martes, 25 de octubre de 2011

Epidemiologia del càncer cervicouterino

Se estima que el cáncer cervicouterino causa alrededor de 500.000 muertes al año en el mundo. En países en desarrollo, su incidencia llega hasta 40 por 100.000 mujeres. En Chile se estima una incidencia de 30 por 100.000 mujeres; anualmente se diagnostican 1.500 casos y fallecen alrededor de 900, siendo la tasa de mortalidad de 9,6 por 100.000.
En los últimos años se ha ido atenuando la marcada declinación en la mortalidad lograda hasta mediados de la década del 80, lograda principalmente en los países desarrollados gracias al aumento de disponibilidad de programas de screening con frotis de Papanicolaou.
 La incidencia, a su vez, muestra una tendencia al aumento en los años recientes entre mujeres menores de 50 años en USA y Europa, que podría ser real o estar reflejando un aumento de detección por el uso de nuevas técnicas diagnósticas, tales como test de HPV y cervicografía. También podría estar afectada por un aumento en la frecuencia de los adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos.
La sobrevida está fuertemente influenciada por el factor socioeconómico, lo que reflejaría la posibilidad de acceso a programas organizados de detección precoz y tratamiento. Especialmente en las regiones en desarrollo, el control de este cáncer y de sus lesiones precursoras debiera tener un importante impacto en la salud pública


La prevalencia global de estas lesiones preinvasoras es de 10 a 15%. Las edades de máxima prevalencia son entre los 15 y 30 años para la NIE I, 30 a 34 años para NIE II, y 35 a 49 para NIE III. La tasa de progresión de la neoplasia intraepitelial cervical se encuentra entre el 6% y el 34% explicándole la amplitud de este rango por las condiciones de diferentes países, distintas estrategias de detección precoz en distintas poblaciones, diferentes medios socioculturales y distintos estándares de atención sanitaria.
Según distintos estudios, la NIE I regresa en cerca del 70% de los casos, mostrando en cambio la NIE III una tasa de progresión a carcinoma invasor de hasta 70% y una tasa de regresión de 32% . La NIE II muestra tasas de progresión a CIS o neoplasia más severa de 25%, siendo su riesgo relativo de progresión a CIS de 4,2 y a neoplasia más severa de 2,5. Debido a estos diferentes comportamientos evolutivos, se considera al NIE I como NIE de bajo grado y a las NIE II y III como de alto grado.
La etiopatogenia de esta enfermedad ha podido ser investigada en forma detallada gracias a avances en biología celular, molecular e inmunología. Estos avances han permitido conocer el rol del virus papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino y han tenido importantes implicancias en la metodología de screening, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

Historia del VPH

Por mucho tiempo se sospechó una etiología infecciosa para las verrugas, esto se demostró al fin en el siglo XX. Uno de los primeros reportes de trasmisión de verrugas en humanos fue por un accidente ocurrido en 1845 a un fabricante de velas de cera, que mientras estaba removiendo un condiloma acicular con sus instrumentos se lastimo debajo de la uña.
Tiempo después apareció en el lugar de la lesión una verruga, que luego de destruirla repetidamente reaparecía, hasta que la uña fue finalmente removida.
En otro experimento el investigador Ullmann inoculo extractos de papilomas laríngeos en heridas hechas por el mismo en su brazo. Después de nueve meses broto una verruga en el sitio de inoculación.
Las verrugas y el CaCu siempre fueron referidos  como manifestaciones de enfermedades veneras comunes tales como sífilis y gonorrea. Esta  teoría fue rebatida por su escandalosa publicación hecha en 1917. Se usó un extracto de condiloma de pene, obtenido de un joven estudiante de medicina que no presentaba síntomas de enfermedad venera alguna. Luego el extracto fue inoculado en el antebrazo del autor y el de su asistente, así como en la mucosa genital de una virgo intacta.
Después de 2.5 meses la desafortunada mujer desarrollo condiloma genital y en los brazos de los varones aparecieron verrugas (5) .Estos y otros experimentos concluyeron que las verrugas genitales representaban enfermedades distintas causadas por un agente trasmisible.
El concepto que algunas verrugas pueden progresar a la malignidad fue establecido por los estudios de Shope,  Rous y otros que estudiaron la trasmisión de verrugas que aparecen de manera natural en los conejos comúnmente llamados de cola de algodón. Estos  investigadores descubrieron que las lesiones formadas en conejos domésticos después de inocularlos con extracto de verrugas de los conejos de cola de algodón eran sensibles a la progresión maligna (6).
También se demostró que tales extractos causaban la aparición de verrugas solo en conejos y no en otros animales, lo que ilustra la especificidad del virus por su hospedero. El primer virus del papiloma fue aislado de conejos por Richard Shope en 1933.
El Dr. Harald zur Hausen fue el primero en demostrar, por medio de experimentos de hibridación que las verrugas genitales y los tejidos de cáncer de cérvix, contienen genomas del virus del papiloma humano (7, 8, 9, 10).

Pronòstico

PRONÓSTICO:
                        Mientras más pronto se inicie el tratamiento mejor será el pronóstico. El carcinoma in situ casi siempre es 100% curable. La frecuencia del carcinoma invasor del cuello uterino está disminuyendo en parte como el resultado del hallazgo y tratamiento del mismo en la etapa intraepitelial de la enfermedad. Los mejores resultados en la etapa 1 del cáncer del cuello, se aproxima a 90% para la supervivencia a cinco años. Para la etapa 2 desciende a 60%; para la etapa 3 a 30%; y para la etapa 4 a menos de 10%.

Prevencion y tratamiento


PREVENCIÓN
El cáncer invasor del cuello uterino puede ser prevenido mediante el descubrimiento y la terapéutica adecuada de cervicitis crónica, displasia cervical y de carcinoma in situ del cuello, han demostrado su eficacia los exámenes ginecológicos y citológicos anuales con el tratamiento adecuado de lo que se halle anormal, para la prevención de esta enfermedad.

TRATAMIENTO
            La terapéutica adecuada del cáncer cervical requiere la individualización de la terapéutica para cada paciente según las circunstancia clínicas. La displasia del epitelio cervical es destruida mediante cauterización o criocirugía.

Carcinoma in situ:
Este se trata con gran frecuencia mediante histerectomía total con remoción de un margen adecuado de tejido normal adyacente a la mucosa vaginal. Cuando la lesión se halla confinada al cuello pueda extirparse totalmente, la conización de la neoplasia en el cuello puede considerarse la terapéutica definitiva en una mujer joven que desea retener su capacidad de procrear. Es necesario el cuidado y la vigilancia citológica a intervalos con el fin de asegurar que esta forma de tratamiento de buenos resultados.


Carcinoma invasor:
En general, este se trata mediante radiación, con la cooperación de un radiólogo experto y de un ginecólogo experimentado en el tratamiento del cáncer. Se emplearan tanto las fuentes de radioterapia interna (radio o cesio) como las externas (rayos x, 60CO, betatrón, acelerador lineal).
            La cirugía pélvica radical (histerectomía radical, procedimientos de exente ración) puede estar indicada en ciertas pacientes con carcinoma invasor que complica el embarazo, en carcinomas adenoescamosos mixtos o en el cáncer recurrente o persistente después de radioterapia

Dx de cacu

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
-       Puede ser asintomático
-       Exudado vaginal
-       Hemorragia intermenstrual
-       Examen citológico sospechoso o positivo
-       Es esencial el diagnostico hecho por biopsia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
            La cervicitis crónica puede distinguirse del cáncer de cuello solo mediante múltiples exámenes citológicos negativos y con exámenes de las biopsias. Los pólipos de este deberán examinarse por un patólogo para excluir cualquier cambio maligno. Puede ser muy difícil distinguir la displasia intensa del epitelio cervical del carcinoma in situ. Ambos en la actualidad son considerados como etapas diferentes del mismo proceso maligno básico. La displacía para un patólogo será el carcinoma in situ para otro, y son necesarios criterios de clasificación rígidos para poder diferenciar estos padecimientos. Con objeto de resolver este dilema se han clasificado todas las lesiones pre invasoras en los siguientes grados: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) con displasia leve, NIC 1; con displasia moderada, NIC 2; y la displasia grave y el carcinoma en situ  en NIC 3. Los grados menores de displasia usualmente no causan problemas diagnósticos.

Tipos de càncer

TIPOS DE CÁNCER
        
DATOS CLÍNICOS
Carcinoma in situ:
No provoca síntomas. No obstante, la mayoría de las pacientes con este trastorno tienen una zona de enrojecimiento (eritroplaquia) sobre la porción cervical cubierta por la vagina, la cual no puede distinguirse de la cervicitis crónica. De hecho, a menudo coexisten ambos padecimientos. De 15 a 20% de las pacientes con carcinoma in situ no tienen lesión visible. El examen citológico (Papanicolaou) de alguna muestra representativa obtenida de la unión escamo cilíndrica (zona de transición) del cuello, mostrara células muy displasicas o francamente malignas en 95% de las mujeres en esta etapa de la enfermedad.
La prueba de Schiller empleando la solución de lugol es a menudo muy útil para demostrar las zonas de epitelio anormal, incluso en los cuellos que parecen normales en la inspección macroscópica, ya que la falta de glucógeno en estas células malignas las incapacita para tomar el colorante. La prueba no es específica para el cáncer porque las zonas de ectopia, cervicitis, atrofia y displasia también son inegativas para la tinción con yodo. Un borde bien delimitado de tejido no teñido por el yodo es más sugestivo de neoplasia epitelial.
El examen Colposcópico del cuello uterino puede revelar con exactitud zonas de displasia y carcinoma in situ y debe practicársele a toda mujer cuyas células epiteliales sean anormales (displasicas o malignas) y que no se deban a una enfermedad inflamatoria. El método está basado primordialmente en cambios que ocurren en el patrón bascular del cuello uterino acompañados de proliferación epitelial.
La biopsia por sacabocado es necesario en todas las pacientes en quien exista una zona de enrojecimiento, una zona que no capte el yodo, o que sea anormal en la colposcopia. Deben hacerse biopsias por conización y raspado cuando el examen citológico muestre displasia moderada a grave, carcinoma in situ o quizá carcinoma invasor y (1) si no se cuenta con el personal y equipo necesario para efectuar una colposcopia y no existe lesión visible ni ares que no se tiñan con yodo; (2) si la colposcopia no muestra alteraciones fuera del cuello uterino o se observa una zona de transición anormal que se extiende al interior del conducto endocervical; (3) cuando la biopsia por sacabocado guiada mediante colposcopia muestra carcinoma micro invasor, o(4) cuando las biopsias guiadas por colposcopia no muestren el motivo por el cual los datos citológicos resultan anormales.

Carcinoma invasor:
El carcinoma invasor de cuello del útero  usualmente produce síntomas. A menudo la hemorragia intermenstrual o pos coito constituye el primer síntoma. Un exudado vaginal acuoso ocasionalmente manchado con sangre, puede constituir el único síntoma. El dolor es una manifestación de enfermedad muy avanzada. En la mayoría de las pacientes con carcinoma invasor, la inspección del cuello revela una lesión papilar o ulcerada que sangra al tocarla. El examen citológico casi siempre muestra células exfoliadas malignas y la biopsia muestra la naturaleza invasiva de la lesión. Alguna lesión endocervical endofitica ocasional produce el crecimiento del cuello sin que se haga evidente en la porción intravaginal del cuello uterino.
Etapa  III
El carcinoma se ha extendido al interior de la pared pélvica. En la operación rectal no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta la tercera parte interior de la vagina.

IIIA
            No hay extensión entre la pared pélvica
IIIB
            Extensión sobre la pared pélvica, hidronefrosis o riñón no funcional.
Etapa IV
            El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera y clínicamente afecta la mucosa de la vejiga o del recto.
IVA
            Diseminación a los órganos adyacentes (esto es, recto o vejiga con biopsia positiva para estos órganos).
IVB
            Diseminación de tumor a órganos distantes .    

Anatomìa y fisiología del aparato reproductor femenino

Los órganos genitales femeninos son: la vulva, la vagina, el útero, las trompas y los ovarios.

VULVA:
La vulva presenta a cada lado dos pliegues cutáneos  denominados labios mayores y menores; estos últimos se unen en la parte constituyendo el capuchón que recubre un pequeño órgano llamado clítoris.
Al separarse los labios menores aparece el orificio inferior de la uretra o meato y la entrada de la vagina. En la entrada de la vagina se encuentra la membrana himen o sus restos en forma de carúnculas himeneales. En la parte posterior de los labios mayores están alojadas en las glándulas de bartolini.

MONTE DE VENUS:
Es una prominencia localizada por delante de las cificis del pubis, formado por tejido adiposo y cubierta de piel pigmentada que en la pubertad se cubre de bello, formando un triángulo de base superior.

LABIOS MEYORES:
Están constituidos por tejido celular, tejido conectivo, plexo venoso y parte de ligamentos redondo, está recubierto por piel resistente pigmentada con glándula sebácea y vello.

LABIOS MENORES:
Son dos repliegues de piel pequeños y delgados, planos y rojizos provisto de bello, ricos en glándulas sudoríparas y folículos sebáceos que al unirse entre sí ocluyen el orificio vaginal.

CLÍTORIS:
Es el órgano homólogo del pene de forma cilíndrica que mide de uno a dos cm de longitud, situado en la parte superior del introito, por arriba del meato urinario, está constituida por tejido eréctil y está provisto de una rica red venosa y sensitiva.

VESTÍBULO:
Espacio comprendido entre dos labios menores contiene el orificio vaginal y las glándulas vestibulares.

MEATO URINARIO:
Orificio en forma de hendidura por la cual desemboca la uretra hacia el exterior.
GLÁNDULAS DE SKENE:
Son dos y se encuentran una a cada lado de la parte posterior del meato uretral, produce moco que lubrica el vestíbulo.

GLÁNDULAS DE BARTOLINI:
Son dos y se ubican en los labios menores y en la pared vaginal y desembocan el introito con su mucosidad lubrican la vulva y la parte externa de la vagina.

HÍMEN:
Es una membrana anular que cubre parcialmente la entrada de la vagina, está formada por dos capas de tejido fibroso, se rompe al contacto sexual, sus restos se designan carúnculas mirtiformes.

HORQUILLA:
Se le llama así al lugar donde se unen los labios mayores y menores en su parte posterior.
PERINÉ:
Región comprendida entre la horquilla y el ano, está constituida por músculos transversos del periné y el vulvo cavernoso.
Los órganos genitales internos son los siguientes:

VAGINA:
Es un canal musculo-membranoso que va de la vulva hasta el cuello uterino; en toda su extensión está revestida por mucosa vaginal.
ÚTERO:
         Está colocado entre la vejiga y el recto; su forma se compara a una pera y se distinguen en el cuerpo y el cuello. Sus paredes están formadas por una capa muscular recubierta exteriormente por la serosa peritoneal. Tiene una cavidad de unos 7 cm de longitud normalmente recubierta de una mucosa; comunica por abajo por la vagina y por arriba se continua con la luz de las trompas.
            La parte del cuello, que sobresale de la vagina, recibe el nombre de       
            Hocico de tenca. La parte más alta del cuerpo recibe el nombre de fondo.  Ambos lados de este se encuentran los ángulos uterinos, de los que nacen las trompas. El útero está formado por tres capas:

EXTERNA:
            (Serosa o peritoneo). Cubre todo el cuerpo excepto la parte antero inferior, o sea la que relaciona con la vejiga. Esta capa origina una serie de esfuerzos que dan lugar a los elementos de fijación del útero que son ligamento redondo, que parte del fondo uterino, penetra al conducto inguinal y termina esfumándose en los labios mayores; ligamento uterosacro, que se extiende de la cara posterior del istmo, rodea el recto y se fija en la cara anterior del sacro; ligamento cardinal o de Mackenrodt, que parte de la porción lateral del istmo y de la porción superior de la vagina, llega hasta la pared pélvica y se inserta en el músculo obturador interno; ligamento pubovesicouterino, que se extiende de la cara anterior del istmo, rodea el cuello vesical y se inserta en la cara posterior del pubis; ligamento ancho que está constituido por condensaciones peritoneales que se extienden del borde uterino a la pared pélvica, ligamento uteroovarico, que se extiende del cuerno uterino y se inserta en un extremo del ovario.   

MEDIA:
         (Múscular o miometrio). Es la más gruesa y resistente; está formada por fibras musculares lisas dispuestas en capas entrelazadas y mescladas con tejido elástico constituida por fibras circulares, longitudinales y arciformes.    

INTERNA:
         (Endometrio). Capa que reviste la cavidad uterina, que sufre cambios cíclicos por efectos hormonales y que al desprenderse da lugar a la menstruación. Está formada por un epitelio columnar que contiene gran cantidad de glándulas y vasos sanguíneos de dos tipos: arterias rectas y arterias en espiral.
De acuerdo con sus elementos de sostén, el útero tiene cierta movilidad y puede estar en: anteversión, situación intermedia o retroversión    .
        

CÉRVIX:
            Tiene forma cilíndrica; su longitud es de unos 3 cm; posee un orificio interno, otro externo y un canal cervical la inserción vaginal lo divide en 2 porciones: intravaginal y supravaginal. La porción externa esta revestida por epitelio pavimentoso estratificado que con frecuencia es asiento de tumores    

TROMPAS DE FALOPIO:
         Son los conductos que ponen en comunicación la cavidad uterina con la peritoneal. Sus paredes están formadas de tres capas, serosa, muscular y mucosa. Uno de sus extremos termina en el ángulo uterino el otro queda libre en la cavidad peritoneal, estando rodeado de unas franjas y recibe el nombre de pabellón. Se distingue en tres partes, ístmica, ampular y pabellón. En el interior de la trompa se presentan unos pliegues que hacen prominencia en la luz de la misma. Tienen movimientos peristálticos.
            Las trompas están constituidas por tres capas:

CAPA EXTERNA, SEROSA O PERITONEAL:
            Que permite el deslizamiento sobre órganos vecinos.

CAPA MEDIA MUSCULAR:
         Con fibras circulares y longitudinales.
CAPA INTERNA, MUCOSA O ENDOSALPINX:
            Constituida por epitelio revestido por células ciliares, que favorecen la progesion del espermatozoide y del huevo fecundado.
            Así mismo este órgano tiene tres partes anatómicas que son:

INTERSTICIAL O INTRAMURAL:
            Parte más proximal al útero que hace contacto con la cavidad uterina. 

ITSMICA:
            Parte intermedia de grosor constante.

AMPULAR:
         Parte distal que se ensancha progresivamente y se abre en el pabellón.
            .
OVARIOS:
            Son 2 órganos ovoides aplanados, sólidos y blanquecinos, cada uno los cuales mide 4 por 3 por 2.5cm; están localizados en la porción lateral de la pelvis  (fosa ovárica), en íntima relación con la parte distal de la trompa, mediante la fimbria. Se sostiene en su sitio gracias a un engrosamiento del ligamento ancho, llamado mesovario, que se fija en el útero con el nombre de ligamento uteroovárico y a la pared pélvica por el ligamento infundíbulopélvico, y descansa en una pequeña fosa de la pared pélvica denominada de Krause.
            Los ovarios tienen una parte central, la médula, y otra externa, la corteza, que se encuentra desprovista de peritoneo, la médula está constituida por tejido conjuntivo laxo y gran cantidad de vasos; sin embargo, la corteza es asiento de tejido germinativo. Estos 2 órganos son los que se encargan de la producción de las células reproductoras y constituyen la fuente principal de hormonas femeninas: estrógenos y progesterona.

PERITONEO
            El peritoneo, que envuelve la pared abdominal en su cara interna, se refleja y cubre el fondo y la cara posterior de la vejiga; así mismo se refleja para cubrir la cara anterior del útero formando un fondo de saco. Cubre al útero y se extiende por ambos lados hasta la pared pélvica, dando lugar a la hoja anterior del ligamento ancho que envuelve a los ligamentos redondos, uteroováricos y las trompas de Falopio; al dar lugar a los parametrios se adhiere íntimamente al fondo uterino y cubre la cara posterior de este órgano, extendiéndose a los lados, con lo que forma la hoja posterior del ligamento ancho; en su parte media cubre la totalidad de la cérvix y la porción superior de la vagina, y se refleja dando lugar al fondo del saco de Douglas, para ascender nuevamente recubriendo la cara anterior del recto.              

miércoles, 19 de octubre de 2011

cancer cervicouterino

¿Que es el cancer cervicouterino?
           Tambien llamado carcinoma del cuello uterino incluye las neoplasias malignas que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior del utero que se proyecta dentro de la vagina.

El cáncer cervical o de cérvix uterino es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres, y en países en vías de desarrollo es el más frecuente, diagnosticándose más de 400.000 casos nuevos cada año. La edad media de aparición es de 45 años.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo de cáncer cervical están relacionados con características tanto del virus como del huésped, e incluyen: múltiples compañeros sexuales.
  • una pareja masculina con muchos compañeros sexuales presentes o pasados;
  • edad temprana en la primera relación sexual;
  • elevado número de partos;
  • infección persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18);
  • infección por VHS tipo II y otras ITSs (como marcadores de promiscuidad sexual)
  • inmunosupresión
  • ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos);
  • uso de contraceptivos orales;
  • uso de nicotina.